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Fracturas graves de la muñeca tratadas con fijación externa ósea

Fracturas graves de la muñeca tratadas con fijación externa ósea  

Las fracturas de la extremidad distal del radio han sido traumatismos frecuentes desde la antigüedad en todas las latitudes, de lo que dan fe los hallazgos arqueológicos de diversas civilizaciones.

En tiempos primitivos la inmovilización debió haber sido espontánea, sencillamente no utilizando el miembro afectado; posteriormente debe haberse realizado con ramas y lianas, atándolas para contener la fractura y disminuir el dolor, todo de forma básicamente empírica.

 

Con el decursar del tiempo y los avances que paulatinamente ha tenido el tratamiento de los diversos traumatismos se desarrollaron técnicas de inmovilización, hasta que en el siglo XIX se implementaron los primeros vendajes enyesados, que vinieron a resolver el problema de la estabilidad de la reducción. Ya en la última década de ese siglo, Roentgen, al descubrir las propiedades de los Rayos X y diseñarse el primer equipo, permitió que las reducciones fueran más exactas, y las técnicas de reducción manual, y casi al unísono, las quirúrgicas, se desarrollaran exitosamente.

 

El problema era entonces diseñar los materiales de osteosíntesis que fueran tolerables por el cuerpo humano. Con errores y aciertos, estos fueron desarrollándose y con la aparición del acero inoxidable y, posteriormente, de las diversas aleaciones que hoy conforman los diferentes equipos, los fenómenos de rechazo y sepsis subsiguiente fueron disminuyendo hasta que hoy, las tasas de infección que un día fueron alarmantes, se reducen a un 2% para considerarlas confiables, y en algunos servicios de avanzada casi se encuentran en cero.

 

Pero existía un problema que supervivía en las lesiones de la muñeca, al término de las cuatro o seis semanas, tiempo que necesita una fractura de este tipo como promedio para consolidar. Al retirar la inmovilización aparecían deformidades y limitaciones que en muchos casos no permitían un término feliz del tratamiento, tales como las consolidaciones en desviación radial o consolidación viciosa, con pérdida de la relación entre ambas estiloides, o la consolidación con pérdida de la relación anatómica de las carillas articulares entre el radio y la primera fila del carpo. Entonces surgía una invalidez parcial o la necesidad de una intervención quirúrgica.

 

Estas fracturas de la extremidad distal del radio, en muchos casos fracturas del tipo descrito por Colles, cursan en muchos casos en pacientes ancianos (generalmente mujeres en la tercera edad) y acompañan a las fracturas de la cadera con frecuencia debido a la osteoporosis, que va al unísono con el avance de la edad, lo cual trae como consecuencia que haya una reabsorción a nivel del foco de fractura, y por consiguiente, un acortamiento del hueso involucrado, lo que justifica en alguna medida la aparición de las complicaciones comentadas. Pero también en los hombres estas fracturas son frecuentes, y en muchas ocasiones lesiones más graves debido al trabajo, los deportes, los accidentes en la preparación combativa, entre otros.

 

Fijación externa Dentro de las funciones que puede realizar un aparato de fijación externa se encuentra la distracción mantenida, que es la primera fase de la reducción de una fractura. Este principio fue descrito por Vidal, a lo que él llamó "ligamentotaxis", y se utilizó para reducir las fracturas conminutivas de la epífisis radial inferior entre otras. El mecanismo de acción está en traccionar los ligamentos y cápsulas, los cuales, puestos en tensión, organizan los múltiples fragmentos óseos asegurando así la reducción, lo que detiene esta distracción en un momento determinado de la progresión del tratamiento, que es sustituida entonces por la estabilización rígida del foco.

 

Ante esta problemática y ante la obtención de un aparato de fijación externa articulado de procedencia argentina (Fijador Externo marca TA -Técnicos Asociados S.R.L), decidimos introducirlo en nuestro trabajo diario para tratar de minimizar las complicaciones de esta entidad. Este cuenta con un tutor externo y tres largos de núcleo principal (figura 1), seis clavijas de punta roscada de 2 mm y seis clavijas de punta roscada de 3 mm. Se colocan las más finas en el segundo metacarpiano y las más gruesas en el radio, una llave fija de ½ pulgada para las tuercas que lo fijan y una llave Allen de 5/32 pulgadas para apretar los "prisioneros" de los pines. Además se necesita de un transfixor manual y de apoyo radiográfico (por TV o convencional).

 

Para demostrar la utilidad de los fijadores externos articulados en la reducción mantenida de fracturas graves de la muñeca, basándonos en el principio de la ligamentotaxis como objetivo fundamental, tomamos un grupo de 21 pacientes de 15 años o más, que presentaron lesiones graves de la muñeca, específicamente de la epífisis distal del radio, con grandes probabilidades de desarrollar complicaciones, y se les colocó un fijador externo como el ya descrito. Fueron seguidos en consulta externa después de retirado este por un período no menor de tres meses.

 

Después de terminado el estudio se comprobó que el tiempo quirúrgico necesario para colocar el equipo fue de 21,3 minutos como promedio, mucho menor que el empleado regularmente para osteosíntesis de otro tipo; también se observó que 17 de los 21 pacientes operados eran del sexo masculino, siendo el sexo opuesto, sin embargo, el que más tendencia tiene a presentar este tipo de lesiones, lo que se explica porque en los hombres los traumatismos suelen ser más severos y precisamente en estos traumas severos es donde colocamos los aparatos de fijación externa. Se demuestra en que todos los pacientes tuvieron lesiones clasificadas de los grados V al VIII (en nivel de gravedad ascendente) en la clasificación de ocho grados de Frikman y de ellos, el 54% estuvo repartido en los últimos dos grados (los más severos).

 

Las complicaciones descritas para estos tipos de fracturas son muchas, podemos decir que con el uso del aparato no se presentaron complicaciones transoperatorias ni postoperatorias precoces; tardía-mente se presentaron tres pacientes con rigidez de la muñeca, que fueron resueltas con un programa precoz de rehabilitación, todas de-pendientes de la articulación radiocarpiana. Se presentó una consolidación en desviación radial que precisó de una reintervención (Darrach) y en un paciente con fractura expuesta se desarrolló una osteomielitis del radio, dependiente de su lesión inicial. Unos 16 pacientes no tuvieron complicación alguna. Llama la atención que uno de los problemas de la fijación externa, que es la secreción por los alambres transfixiantes, no se presentó en nuestros pacientes, así como tampoco el Síndrome de Sudeck, complicación grave y bastante frecuente en las fracturas de la muñeca.

 

En cuanto al tiempo promedio de consolidación o curación de las fracturas, este fue de algo más de cinco semanas, siendo el tiempo mínimo de cuatro y el máximo de seis, un tiempo razonable, máxime cuando las fracturas tuvieron alto grado de complejidad.

 

Después de aplicar el patrón evaluativo se demostró que el 76% de los pacientes (16 casos) tuvieron buenos resultados con el empleo de la técnica, mientras el 19% (4) tuvieron resultados calificados como regulares, al haber presentado alguna complica-ción (resuelta o no posteriormente), y que un paciente (5%) tuvo un resulta-do malo dependiente del método, al necesitar una reintervención para resolver la consolidación viciosa que se presentó.

 

Este resultado demuestra la utilidad de la fijación externa ósea en su variante de ligamentotaxis, en el tratamiento de las fracturas graves de la extremidad distal del antebrazo, ya que un 76% de buenos resultados así lo avalan; el fijador externo utilizado (TA arti-culado, derivado del original Orthofix) es ideal para el tratamiento de este tipo de lesiones. Las complicaciones observadas, tales como la rigidez de la muñeca en varios grados de limitación, se presentan también en fracturas tratadas por los métodos conservadores (re-ducción y yeso) o por osteosíntesis interna con mucha mayor frecuencia, y se demostró que la estadía hospitalaria se reduce al mínimo (entre uno y tres días) con el empleo de esta técnica.

 

* Doctor en Ciencias Médicas, Esp. 2do. Grado Ortopedia yTraumatología, Profesor Auxiliar, Vicedirector Docente Hospital Comandante Pinares, San Cristóbal, Pinar del Río.

 

**Esp. 1er. Grado Ortopedia y Traumatología, Hospital Comandante Pinares, San Cristóbal, Pinar del Río.

 

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1 comentario

MIGUEL CAMPOS -

hola me parecio aleccionadora su explicacion, pregunta, puede una osteosintesis despues de dos años presentar infeccion interna
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